Contraente: _______________________

                  _______________________

                  _______________________



RACCOMANDATA A.R.
                                                                       
                                                Spettabile Compagnia _____________
                                                       
                                                Agenzia di   _____________________

                                                 _______________________________
                                                                       
                                                 _______________________________



OGGETTO: DENUNCIA SINISTRO RCA SU POLIZZA N° ____________


                  Vi comunico che il giorno  ______________________  alle 

ore  _______  in Via/P.za  _____________________________________

localitā ________________________________________ Prov ________

si č verificato un sinistro stradale tra il mio veicolo __________________

targato _____________________ e coperto dalla polizza in oggetto e il

veicolo _________________________ targato _____________________

intestato a _______________________________________ e assicurato

dalla Vs. Compagnia di Assicurazione con la polizza N°  ___________ . 

Per ulteriori dati rimando al modulo CID allegato.

Vi informo inoltre che ai fini della verifica dei danni,  la  mia  vettura  sarā

disponibile presso ____________________________________________ 

dal giorno _____________ dalle ore ___________ alle ore ___________

per un periodo di 10 giorni.

                        Distinti saluti.

  ___________________                     __________________________
            Luogo e data                                                                 Firma